Erhebungsbogen für die Beihilfeablöseversicherung

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Interessent

Bitte geben Sie die Anrede an

 

Bisherige Beihilfegewährung

 

Höhe der Beihilfeleistungen in den letzten 3 Jahren

Besteht zur Zeit eine anderweitige Beihilfablöseversicherung?

 

Angaben zum Gesundheitszustand der anzumeldenden Personen

1. Befinden sich Personen in stationärer Behandlung?

2. Befinden sich Personen in heilpädagogischer Behandlung?

3. Befinden sich Personen in einer Heilanstalt?

4. Besteht bei Personen Pflegebedürftigkeit?

5. Wurde bei Personen eine HIV-Infektion festgestellt?

6. Befinden sich Personen in Dialysebehandlung?

7. Wurde bei Personen eine der folgenden Erkrankungen diagnostiziert: Bluter oder Krebs?

Alle Veränderungen im Gesundheitszustand der anzumeldenden Personen, soweit sie sich auf die Fragen 1.-7. beziehen, die bis zur Annahme des Antrags eintreten und dem Versicherungsnehmer bekannt werden, sind der Bayerischen Beamtenkrankenkasse AG umgehend schriftlich anzuzeigen.