Belege einreichen und Leistungen beantragen via Post

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Es genügt, wenn Sie hierfür unser beschreibbares Formular verwenden.

Die Leistungsabrechnung erhalten Sie in übersichtlicher Tabellenform.

So behalten Sie den Überblick über Ihre Rechnungsbeträge und Erstattungen.

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Antrag und Belege ab zur Post.

Leistungsbescheid erhalten.

* Falls die Rechnungen im Zusammenhang mit einem Unfall oder Pflegefall entstanden sind, verwenden Sie bitte ebenfalls dieses Formular und schildern uns kurz den Unfall.

Wenn Sie unser Formular nutzen, erhalten Sie mit Ihrer nächsten Leistungsabrechnung Ihr individuelles Formular.

Es enthält bereits vorgedruckt Ihre persönlichen Daten wie Versicherungsnummer, Adresse und Ihren Namen. Damit geht die Abrechnung beim nächsten Mal noch schneller.

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Formular für Leistungsauftrag

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Formular für Leistungsauftrag | Betriebliche Ergänzungsversicherung

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Brillen und Kontaktlinsen

✓ Bitte geben Sie bei Brillen die Beträge getrennt nach Gläsern und Fassung an.
✓ Bei Rechnungen vom Optiker benötigen wir außerdem noch die Angabe der Dioptrienzahl.
✓ Eine ärztliche Verordnung ist nur notwendig, wenn ein Internet-Bezug vorliegt.

Hinweis: Kontaktlinsen sind auch als Monatslinsen erstattungsfähig. Sofern sich die GKV beteiligt, muss die Zuzahlung auf der Rechnung angeben werden.

Hörgeräte

✓ Bitte achten Sie darauf, dass der Zuschuss der GKV auf der Rechnung ausgewiesen ist.

Alternative Heilbehandlung

✓ Wir benötigen eine Heilpraktikerrechnung, bei der nach GebüH abgerechnet wird.
✓ Arztrechnungen für alternative Heilmethoden müssen nach GOÄ ausgewiesen sein.

Hinweis: Wir übernehmen keine Leistungen für psychotherapeutische Behandlungen.

Zahnersatz und Kieferorthopädie

✓ Bitte reichen Sie nach abgeschlossener Behandlung die Rechnung vom Zahnarzt-Honorar zusammen mit der Rechnung des Dentallabors ein.
✓ Sofern sich die GKV beteiligt, muss die Zuzahlung auf der Rechnung angegeben sein.

Hinweis: Wenn ein detaillierter Labor-Kostenvoranschlag vorliegt, ist ein Heil- und Kostenplan nicht zwingend notwendig.

Geplante stationäre Krankenhausaufenthalte

✓ Bitte geben Sie das Krankenhaus an, in dem die Behandlung durchgeführt wird.

Hinweis: Bitte nehmen Sie im Voraus telefonisch mit uns Kontakt auf, um den Leistungsumfang zu klären. Stationäre Arztrechnungen rechnen wir direkt mit Ihnen ab und nicht mit dem Krankenhaus selbst. Unterbringungszuschläge können von uns nur direkt abgerechnet werden, wenn sich das Krankenhaus am Klinikcardverfahren beteiligt. Keine Leistungen erstatten wir für stationäre psychotherapeutische Behandlungen.

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