Belege einreichen und Leistungen beantragen via Mail oder Post

Für Ihren Leistungsauftrag müssen Sie kein eigenes Anschreiben erstellen. Es genügt, wenn Sie hierfür unser beschreibbares Formular verwenden. Die Leistungsabrechnung erhalten Sie in übersichtlicher Tabellenform. So behalten Sie den Überblick über Ihre Rechnungsbeträge und Erstattungen.

So einfach gehts

Belege einreichen und Leistungen beantragen via Mail oder Post
*Falls die Rechnungen im Zusammenhang mit einem Unfall oder Pflegefall entstanden sind, verwenden Sie bitte ebenfalls dieses Formular und schildern uns kurz den Unfall.
Info

Wenn Sie unser Formular nutzen, erhalten Sie mit Ihrer nächsten Leistungs­abrech­nung Ihr indivi­du­elles Formular.

Es enthält bereits vor­ge­druckt Ihre persön­lichen Daten wie Versicher­ungs­nummer, Adresse und Ihren Namen. Damit geht die Ab­rech­nung beim nächsten Mal noch schneller.

Formulare zum Download

Sie wollen Leistungen per Post oder Mail beantragen? Bitte nutzen Sie dafür unser PDF-Formular. Zum Aus­füllen öffnen Sie das Formu­lar mit dem Adobe Reader.

Formular für Leistungsauftrag

Formular für Leistungsauftrag | Betriebliche Ergänzungsversicherung

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Welche Informationen muss ich mitschicken?

Brillen und Kontaktlisten
    • Bitte geben Sie bei Brillen die Beträge getrennt nach Gläsern und Fassung an.
    • Bei Rechnungen vom Optiker benötigen wir außerdem noch die Angabe der Dioptrienzahl.
    • Eine ärztliche Verordnung ist nur notwendig, wenn ein Internet-Bezug vorliegt.

    Hinweis: Kontaktlinsen sind auch als Monatslinsen erstattungsfähig. Sofern sich die GKV beteiligt, muss die Zuzahlung auf der Rechnung angeben werden.

    • Bitte geben Sie bei Brillen die Beträge getrennt nach Gläsern und Fassung an.
    • Bei Rechnungen vom Optiker benötigen wir außerdem noch die Angabe der Dioptrienzahl.
    • Eine ärztliche Verordnung ist nur notwendig, wenn ein Internet-Bezug vorliegt.

    Hinweis: Kontaktlinsen sind auch als Monatslinsen erstattungsfähig. Sofern sich die GKV beteiligt, muss die Zuzahlung auf der Rechnung angeben werden.

Hörgeräte
    • Bitte achten Sie darauf, dass der Zuschuss der GKV auf der Rechnung ausgewiesen ist.
    • Bitte achten Sie darauf, dass der Zuschuss der GKV auf der Rechnung ausgewiesen ist.
Alternative Heilbehandlung
    • Wir benötigen eine Heilpraktikerrechnung, bei der nach GebüH abgerechnet wird.
    • Arztrechnungen für alternative Heilmethoden müssen nach GOÄ ausgewiesen sein.

    Hinweis: Wir übernehmen keine Leistungen für psychotherapeutische Behandlungen.

    • Wir benötigen eine Heilpraktikerrechnung, bei der nach GebüH abgerechnet wird.
    • Arztrechnungen für alternative Heilmethoden müssen nach GOÄ ausgewiesen sein.

    Hinweis: Wir übernehmen keine Leistungen für psychotherapeutische Behandlungen.

Zahnersatz und Kieferorthopädie
    • Bitte reichen Sie nach abgeschlossener Behandlung die Rechnung vom Zahnarzt-Honorar zusammen mit der Rechnung des Dentallabors ein.
    • Sofern sich die GKV beteiligt, muss die Zuzahlung auf der Rechnung angegeben sein.

    Hinweis: Wenn ein detaillierter Laborkosten-Voranschlag vorliegt, ist ein Heil- und Kostenplan nicht zwingend notwendig.

    • Bitte reichen Sie nach abgeschlossener Behandlung die Rechnung vom Zahnarzt-Honorar zusammen mit der Rechnung des Dentallabors ein.
    • Sofern sich die GKV beteiligt, muss die Zuzahlung auf der Rechnung angegeben sein.

    Hinweis: Wenn ein detaillierter Laborkosten-Voranschlag vorliegt, ist ein Heil- und Kostenplan nicht zwingend notwendig.

Geplante stationäre Krankenhausaufenthalte
    • Bitte geben Sie das Krankenhaus an, in dem die Behandlung durchgeführt wird.

    Hinweis: Bitte nehmen Sie im Voraus telefonisch mit uns Kontakt auf, um den Leistungsumfang zu klären. Stationäre Arztrechnungen rechnen wir direkt mit Ihnen ab und nicht mit dem Krankenhaus selbst. Unterbringungszuschläge können von uns nur direkt abgerechnet werden, wenn sich das Krankenhaus am Klinikcardverfahren beteiligt. Keine Leistungen erstatten wir für stationäre psychotherapeutische Behandlungen.

    • Bitte geben Sie das Krankenhaus an, in dem die Behandlung durchgeführt wird.

    Hinweis: Bitte nehmen Sie im Voraus telefonisch mit uns Kontakt auf, um den Leistungsumfang zu klären. Stationäre Arztrechnungen rechnen wir direkt mit Ihnen ab und nicht mit dem Krankenhaus selbst. Unterbringungszuschläge können von uns nur direkt abgerechnet werden, wenn sich das Krankenhaus am Klinikcardverfahren beteiligt. Keine Leistungen erstatten wir für stationäre psychotherapeutische Behandlungen.

Wussten Sie schon, dass...

... die Versicherungskammer Bayern im Durchschnitt rund

22,7 Millionen Euro

für Leistungen auszahlt?